Menopausa .AME

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Clinica e diagnostica della menopausa
Agostino Paoletta & Simona Ambroggio
Endocrinologia ULSS 6 Euganea, Cittadella (PD)
Ginecologia Endocrinologica, Torino

Definizioni
La menopausa può essere comunemente definita come la cessazione definitiva del periodo mestruale dopo almeno 1 anno di
amenorrea, avendone escluso qualsiasi altra causa fisiologica o patologica.
La menopausa segna la fine della vita riproduttiva naturale femminile. Avviene in media a 50-51 anni. Si definisce precoce quando
insorge prima dei 40 anni; può invece essere definita iatrogena quando insorge in seguito a chemioterapie anti-blastiche,
radioterapia o asportazione chirurgica degli annessi (1).
Menopausa: cessazione del ciclo mestruale da almeno 12 mesi consecutivi, indipendentemente da altre cause patologiche.
Peri-menopausa: periodo intorno alla menopausa, da 2-10 anni prima fino a 12 mesi dopo la cessazione del ciclo.
Transizione menopausale: caratterizzata da modificazioni del ciclo (lunghezza) e dell’assetto endocrino (aumento dei livelli di
FSH); termina con la cessazione delle mestruazioni.
Post-menopausa: periodo che inizia dalla fine delle mestruazioni.
Fisiopatologia
La transizione menopausale è un momento di forte instabilità ormonale. Durante la peri-menopausa gli intervalli tra una
mestruazione e l’altra si riducono in maniera significativa, per la minore durata della fase follicolare. In risposta al calo degli
estrogeni ovarici, la produzione di gonadotropine aumenta, a causa del ridotto feed-back (/index.php/inquadramento-generalediagnostico-
terapeutico/fisiologia/asse-gnrh-gonadotropine-gonadi) inibitorio a livello ipotalamo-ipofisario. Inizialmente, l’aumento
riguarda prevalentemente l’FSH, i cui livelli circolanti si innalzano più precocemente rispetto a quelli dell’LH. Ciò è dovuto alla
riduzione della produzione di inibina, causata a sua volta dal ridotto numero di follicoli ovarici. L’aumento isolato della produzione di
FSH causa, di frequente, nella fase iniziale della transizione menopausale un accorciamento dei cicli ovulatori, con un aumento
della produzione di estradiolo e di metaboliti estrogenici. Con il progressivo calo della riserva follicolare, i cicli divengono
progressivamente più irregolari e più frequentemente anovulatori, fino alla comparsa di periodi più o meno prolungati di amenorrea,
caratterizzati da elevati livelli circolanti di gonadotropine, intervallati da occasionali rialzi dei livelli di estradiolo e ancor meno
frequenti picchi di produzione di progesterone (in occasione di eventi ovulatori). Con l’esordio dell’amenorrea in menopausa i livelli
di gonadotropine saranno perciò elevati (FSH > 40-60 mUI/mL, LH > 30-50 mUI/mL) (2).
La mancanza del tono estrogenico causa un’alterazione del tono dopaminergico a livello ipotalamico. La dopamina svolge
importanti effetti di modulazione a livello centrale su varie strutture, in particolare proprio a livello ipotalamico: esercita un tono
inibitorio sul rilascio del GnRH e questo tono viene meno con la menopausa spontanea o l’ovariectomia e si ripristina in modo
adeguato con la terapia ormonale sostitutiva. L’insorgenza della menopausa determina anche una riduzione del tono
serotoninergico, con conseguente decadimento dei controlli centrali svolti da questo neurotrasmettitore.
I cambiamenti endocrini, che sono alla base della transizione, sono prevalentemente conseguenza di una marcata diminuzione del
numero dei follicoli ovarici (3-5). I più significativi cambiamenti includono una riduzione nei primi giorni del ciclo di inibina B e dei
livelli di ormone anti-mulleriano (AMH). L’AMH è una proteina dimerica prodotta dalla granulosa dei follicoli pre-antrali e dai piccoli
(2-4 mm) follicoli antrali in crescita e rappresenta la quantità del pool follicolare, essendo prodotto per il 60% della sua quota
circolante da follicoli di 5-8 mm, per il 20-25% da follicoli di 2-5 mm, e solo per il 15-20% da follicoli > 8 mm, pertanto le sue
concentrazioni sieriche si riducono con l’aumento dell’età. L’AMH presenta variabilità individuale dovuta all’eventuale utilizzo di
contraccettivi orali, all’etnia, al fumo, al BMI (6). L’AMH è sostanzialmente stabile nell’arco del ciclo mestruale, anche se raggiunge
valori più bassi in fase post-ovulatoria; tuttavia, in età avanzata la fluttuazione dei livelli di AMH durante le varie fasi del ciclo
mestruale è molto bassa (7). L’AMH è stato introdotto nella pratica clinica come nuovo marcatore di riserva ovarica. È relativamente
recente il suo uso come strumento di screening, ma presenta alcuni vantaggi nella diagnosi della menopausa. Innanzitutto, sembra
che quest’ormone sia il primo marcatore a cambiare in seguito all’avanzare dell’età, seguito dall’FSH, mentre l’estradiolo declina
tardivamente (8); inoltre, i livelli plasmatici di AMH correlano con la conta dei follicoli antrali (AFC) e la loro valutazione è
interscambiabile; pertanto AMH pare essere in grado di identificare la diminuzione della funzione ovarica prima delle tecniche
tradizionali. Continua la lettura sugli allegati